Il Trapianto di Pancreas

La moderna medicina consente attraverso il Trapianto di pancreas di guarire in maniera definitiva dal Diabete mellito tipo 1.

Premessa

diabete mellitoIl diabete è una malattia in cui i livelli di glucosio (zucchero) nel sangue sono eccessivamente elevati, a causa dell’assenza o del ridotto funzionamento dell’insulina, un ormone prodotto nel pancreas. L’insulina è necessaria a far “entrare” il glucosio nelle cellule dell’organismo, dove può essere usato come nutrimento. In assenza di insulina, il glucosio non può entrare nelle cellule e rimane nella circolazione, determinando la cosiddetta “iperglicemia” (un eccesso di zucchero nel sangue). Una particolare forma di diabete, il diabete di tipo 1 (conosciuto anche come “giovanile” o autoimmune), si sviluppa quando il sistema immunitario dell’organismo attacca e distrugge le cellule del pancreas responsabili della produzione di insulina. Di conseguenza, nelle persone con il diabete di tipo 1 il pancreas non è più in grado di produrre insulina. Queste persone necessitano, pertanto, di insulina dall’esterno, somministrata con iniezioni, per mantenere il livello di zuccheri nel sangue (glicemia) nei valori normali. Molti studi hanno dimostrato che mantenere la glicemia entro i valori normali è importante per ridurre il rischio di sviluppare le complicazioni associate al diabete mal controllato, come cecità, insufficienza renale, danni al sistema nervoso, attacco cardiaco, ictus, incoscienza e coma.

Il trapianto di pancreas è una procedura terapeutica consolidata nel mondo per la cura del diabete di tipo 1 in persone con difficoltà a controllare la glicemia. Dal 31 dicembre 1966 al 31 dicembre 2014 sono riportati nel più di 48.000 trapianti di pancreas eseguiti nel mondo (Gruessner, Review diabetic studies, vol 13 No1 2016). la maggior parte dei trapianti di pancreas viene eseguita simultaneamente o successivamente a trapianto di rene mentre il trapianto di pancreas isolato viene riservato solo ad un minor numero di pazienti che presentano i criteri per essere sottoposti a tale procedura (vedi capitolo 2.2) L’organo da trapiantare proviene da un donatore cadavere ed è assegnato in base alla compatibilità per i gruppi sanguigni (A,B,O,AB).

Per aiutare l’organismo a preservare la funzione del pancreas trapiantato, in genere è necessario assumere farmaci immunosoppressori per tutta la vita. Gli immunosoppressori servono a modificare il sistema immunitario che, di norma, tenderebbe a distruggere (rigettare) il nuovo pancreas, perché lo riconosce come “estraneo”.

I farmaci permettono al pancreas di cominciare a funzionare come se fosse quello del paziente ed a produrre insulina per normalizzare i valori glicemia.

Indicazioni al Trapianto di Pancreas

Le indicazioni al trapianto di pancreas sono state definite dalla Societa’ Italiana di Diabetologia (SID) (Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018), mutuandole dalle indicazioni dell’ American Diabetes Association (ADA), e prevedono:

* trapianto di pancreas e rene consigliabile, dopo esclusione della presenza di controindicazioni nei pazienti con diabete tipo 1 e insufficienza renale cronica in fase di trattamento dialitico o in fase predialitica

* trapianto di pancreas isolato consigliabile, dopo esclusione della presenza di controindicazioni e verifica di una conservata funzione renale, nelle persone con diabete tipo 1 con:
• storia di frequenti ed acute complicanze del diabete, quali ipoglicemia, iperglicemia, chetoacidosi, che richiedano intervento medico
• ridotta sensibilità alle ipoglicemie, che comporta difficoltà nella conduzione delle normali attività della vita quotidiana e un elevato rischio di coma ipoglicemico
• problemi clinici ed emozionali nei confronti della terapia insulinica, cosi gravi da essere disabilitanti
• evidente fallimento della terapia insulinica nel prevenire le complicanze acute del diabete, in particolare l’ipoglicemia.

Al pazienta sara’ chiesto di considerare attentamente, insieme al suo medico, se il suo caso rientra tra queste indicazioni.

trapianto di pancreas

Aspetti Chirurgici

È importante notare che il pancreas, oltre ad avere una funzione “endocrina” (cioè la produzione di ormoni come l’insulina, che sono rilasciati nel sangue) ha anche una funzione “esocrina”, cioè di produzione di succhi pancreatici necessari per la digestione dei cibi. I succhi pancreatici vengono rilasciati direttamente nell’intestino, più precisamente nella parte di intestino nota come duodeno.

L’organo viene trapiantato in una sede anatomica diversa da quella usuale (trapianto eterotopico). Il pancreas sarà trapiantato insieme a una porzione di duodeno del donatore.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale. Dopo l’induzione (l’anestesia) si procederà alla disinfezione della cute dell’addome ed al posizionamento del catetere vescicale.
L’incisione chirurgica verrà effettuata sull’addome. Il punto in cui sarà collocato il pancreas all’interno dell’addome sarà scelto al momento dell’intervento chirurgico, in base alle caratteristiche dell’organo da trapiantare e alla conformazione dell’addome del paziente.
Il nuovo pancreas dovrà essere collegato a un’arteria e a una vena, per garantire la circolazione del sangue e quindi la vitalità dell’organo.
Ci sono due possibilità. Quella più comune è rappresentata dal posizionamento del pancreas in fianco destro, “allacciando” l’organo all’arteria e vena iliache destra. La seconda è rappresentata dal collocamento del pancreas al centro dell’addome, in modo tale che il sangue venoso che esce dall’organo trapiantato vada direttamente nel fegato, come avviene fisiologicamente per il pancreas proprio.

In entrambe le opzioni il duodeno del pancreas trapiantato verrà unito all’intestino del ricevente per convogliarvi il liquido pancreatico prodotto dalla parte esocrina del pancreas trapiantato.
A questo punto l’intervento si concluderà con il posizionamento di un tubo di drenaggio che verrà utilizzato, nel periodo post-operatorio, per sorvegliare quello che avviene nel pancreas trapiantato. Dopo pochi giorni il drenaggio addominale e il catetere vescicale verranno rimossi.

Il Post Operatorio

Al risveglio il paziente avrà un catetere venoso centrale (un tubicino inserito in una vena del collo), necessario per la somministrazione della terapia endovenosa e per l’idratazione mediante flebo.
In sala operatoria saranno posizionati un catetere vescicale, che sarà rimosso il prima possibile, e, se necessari, uno o più drenaggi addominali.
Per qualche giorno rimarrà collegato ad un monitor cardiaco, che aiuterà il personale medico e infermieristico nel controllo dei parametri vitali.
Il paziente inizierà quanto prima a mobilizzarsi ed alimentarsi, comunque sempre in base alle indicazioni di medici e infermieri.

Complicanze del Trapianto di Pancreas

Le complicanze più comuni successive al trapianto di pancreas comprendono:
complicanze correlate all’ intervento chirurgico, rigetto, infezioni.

Complicanze Chirurgiche

Come tutti gli interventi chirurgici, anche il trapianto di pancreas può essere gravato da eventi avversi.
Alcuni, come le emorragie in sede di intervento (a livello dell’ addome) o l’occlusione intestinale o le infezioni, sia in sede di intervento sia a distanza (es polmonite o infezione delle vie urinarie da germe ospedaliero), sono comuni a qualsiasi intervento chirurgico, e pur prolungando la degenza di qualche giorno e richiedendo, talvolta, un secondo intervento chirurgico, si risolvono senza grossi problemi per lo stato di salute del paziente.
Definendo più accuratamente le complicanze chirurgiche possiamo dire che queste si suddividono in complicanze vascolari, cioè a carico dei vasi del pancreas trapiantato, e non vascolari.

COMPLICANZE VASCOLARI
• Trombosi dei vasi del pancreas (sia arteria che vena) si verifica nelle varie casistiche nel 5-14% dei casi. Si manifesta di solito durante la prima settimana con una elevazione improvvisa della glicemia associata a dolore a livello della regione in cui è stato trapiantato l’organo. La diagnosi viene posta mediante ecodoppler o TAC. In caso di trombosi parziale può essere possibile ricanalizzare (riaprire eliminando l’ostruzione) il vaso avviando terapia anticoagulante a dosi piene. Se è presente una trombosi completa si rende necessario l’espianto immediato dell’organo, il che significa un secondo intervento in anestesia generale, dopo pochi giorni dal trapianto.

• Fistola pancreatica: fuoriuscita di succo pancreatico che si libera in addome. La quantità di succo perso può essere variabile e si riduce gradualmente sino ad esaurirsi in un periodo di tempo variabile da qualche giorno a più settimane. In alcuni casi la guarigione è facilitata dal posizionamento di un drenaggio in addome.

• Fistole arterovenose (comunicazioni anomale tra un vaso arterioso ed uno venoso): può inficiare la funzione dell’organo stesso. Si verificano in circa il 5 % dei casi

• Pseudoaneurismi: si verificano raramente e sono lesioni a carico dei vasi arteriosi che possono però richiedere una correzione chirurgica

• Deficit erettile: dopo l’ intervento di trapianto si assiste, per fortuna in casi sporadici, ad una perdita dell’erezione dovuta ad un danno funzionale solitamente temporaneo (neuroprassia) delle fibre nervose del plesso ipogastrico che decorre in vicinanza della zona nella quale si esegue il trapianto. Può essere trattata con i farmaci utilizzati per il deficit erettili.

COMPLICANZE NON VASCOLARI
• Raccolte di siero nella sede dell’intervento: si verifica in circa il 20% dei casi. Può essere necessario un drenaggio mediante intervento chirurgico o mediante posizionamento di un tubicino di drenaggio che viene posizionato con l’aiuto della guida ecografica. Può essere sede di infezione

• Pancreatite: si osserva in circa il 35 % dei casi. La pancreatite viene sospettata in presenza di un aumento di amilasi e lipasi plasmatiche (due enzimi prodotti dal plasma, per dosarli è sufficiente un prelievo di sangue venoso) o in caso di iperglicemia. Se la pancreatite non risponde alla terapia potrà essere causa di perdita della funzione dell’organo e richiederne l’espianto e quindi, anche in questo caso, un secondo intervento in anestesia generale

• Sanguinamento: rappresenta, insieme alla trombosi ed alla pancreatite, una delle cause di reintervento dopo trapianto di pancreas. Il sanguinamento è favorito dal fatto che per prevenire la trombosi vascolare si avvia una terapia anticoagulante. L’entità del sanguinamento può essere tale da porre a rischio di vita oppure può richiedere l’uso anche massivo di trasfusioni. Il sanguinamento può anche avvenire a distanza di tempo dal trapianto. *

* Infezione della ferita: è favorita dalla riduzione delle difese immunitarie. Può richiedere frequenti medicazioni o terapia antibiotica prolungata

• Infezioni addominali: possono essere causate da batteri, miceti (funghi come la Candida) o contemporaneamente da entrambi. Vengono trattate con terapia antibiotica mirata

• Occlusione o subocclusione intestinale: determina l’impossibilità da parte dell’intestino di far transitare i gas e le feci. Tale complicanza può richiedere, per essere risolta, un intervento chirurgico

• Deiscenza dell’anastomosi duodeno - digiunale: non si verifica la completa cicatrizzazione tra il segmento di duodeno trapiantato insieme al pancreas e l’ansa digiunale del ricevente. Ciò comporta la necessità di reintervenire chirurgicamente per riconfezionare l’anastomosi stessa Le infezioni interessano circa il 18% dei pazienti trapiantati, mentre le emorragie o l’occlusione intestinale colpiscono il 3-5 % circa dei pazienti trapiantati.

Rigetto

Il sospetto di rigetto viene posto, come nel caso di pancreatite, nel momento in cui si verifica un aumento di amilasi e lipasi plasmatiche (prelievo di sangue venoso) o in caso di iperglicemia.
Per studiare il pancreas in questa fase potrebbero essere necessari esami radiologici con mezzo di contrasto (es TAC). La diagnosi di rigetto viene confermata mediante biopsia dell’organo trapiantato con prelievo di frammento di tessuto pancreatico sotto guida ecografica. Talvolta per eseguire la biopsia è necessaria una procedura laparoscopica (intervento chirurgico che prevede piccole incisioni che permettono di inserire gli strumenti per eseguire la biopsia).

Il trattamento del rigetto prevede l’uso di cortisone ad alta dose e/o la somministrazione di siero antilinfocitario (ATG) e/o la somministrazione di Rituximab e/o sedute di plasmaferesi.

Nel caso del pancreas isolato, in circa il 20% dei pazienti trapiantati non è possibile controllare farmacologicamente questa reazione che quindi conduce alla perdita di funzione dell’organo. In questo caso potrebbe essere necessario rimuovere l’organo trapiantato.



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