Il Trapiando di Rene

Introduzione

La moderna medicina consente, attraverso il Trapianto di rene, di guarire in maniera definitiva dalla insufficienza renale cronica. Per la maggior parte dei pazienti sottoposti a trapianto di rene, la dialisi e le sue complicanze divengono con il tempo solo un lontano ricordo.
Il termine che più spesso il paziente trapiantato associa a questa esperienza è quello di “rinascita”, per sé e per i propri familiari.
Il desiderio che questa preziosa risorsa del trapianto venga utilizzata al meglio, ci ha spinto a preparare questa piccola guida.

Anatomia del Rene

anatomia del reneI reni sono organi pari (rene destro e sinistro) a forma di fagiolo che rimuovono i prodotti di rifiuto e i sali dal sangue, concentrandoli nell’urina. Si trovano nella parte posteriore dell’addome, dietro l’intestino, sotto le coste circa all’altezza della vita. Sono disposti simmetricamente rispetto alla colonna vertebrale.
Ciascun rene pesa circa 1,5 – 2 hg e ha un condotto, l’uretere, che fuoriesce dal suo interno.
L’uretere, che nell’adulto è lungo circa 25 cm, porta l’urina dal rene alla vescica, dove questa staziona temporaneamente.
Un altro dotto, l’uretra, porta l’urina dalla vescica all’esterno.
Il sangue ossigenato arriva ai reni attraverso una o più arterie renali che si dipartono dall’aorta, e ritorna alla circolazione corporea attraverso le vene renali. L’unità funzionale renale è il nefrone, una piccola struttura che svolge la funzione di filtro.
Se ne contano all’incirca un milione per ciascun rene, che giornalmente filtrano e riassorbono tra 130/160 lt. di pre-urina.

Funzioni del Rene:

La funzione dei reni è di produrre l’urina e di preservare la normale composizione del sangue.
Tale fondamentale funzione comprende:
• la regolazione del volume e della composizione dei liquidi per mantenere il bilancio idrico e salino;
• la filtrazione e il riassorbimento di sostanze (zuccheri, aminoacidi, sodio e potassio) utili all’organismo;
• la filtrazione e l’eliminazione, per mezzo dell’urina, di quelle sostanze che sono dannose per il corpo (urea, acido urico, creatinina…);
• la produzione di ormoni quali eritropoietina e renina e di vitamina D3;
• la produzione ed eliminazione d’ammoniaca, per aiutare a mantenere l’equilibrio acido – base dell’organismo.

Perchè il Trapianto di Rene?

Si parla d’insufficienza renale quando i reni non riescono più a svolgere le proprie funzioni.
Sono molte le condizioni cliniche che portano all’insufficienza renale. Alcune possono essere congenite o ereditarie. Altre, le più frequenti, acquisite.
L’insufficienza renale può manifestarsi improvvisamente (forma acuta) o lentamente (forma cronica).
Le malattie che più comunemente sono alla base di questa patologia e che richiedono il trapianto sono:

a) Malattie acquisite:
• glomerulonefriti e pielonefriti croniche;
• diabete mellito;
• ipertensione arteriosa grave;
• disturbi urologici come quelli che provocano infezioni frequenti (reflusso vescico-ureterale) o quelli che determinano ostacolo al flusso urinario;
• nefro-angiosclerosi

b) Malattie e disordini congeniti:
• malattia renale policistica;
• sindrome di Alport;
• malattia di Wegener

c) Altri disordini:
• tumore di Wilms o altri tumori che richiedono l’asportazione dei reni;
• trombosi venosa renale;
• mieloma multiplo;

Sebbene fino a pochi anni fa il trapianto renale fosse ritenuto un intervento non salva vita, è oggi ampiamente dimostrato che esso non solo migliora in maniera drastica la qualità di vita dei pazienti, ma anche la loro aspettativa di vita rispetto alla dialisi.
Solo con il trapianto si può guarire definitivamente dall’insufficienza renale.

Le caratteristiche del Donatore di Rene

In base alla legge italiana è possibile procedere a trapianto di rene proveniente da donatore cadavere o da donatore vivente

DONATORE VIVENTE
La Legge 26 giugno 1967, n. 458 (GU 27/6/1967, n. 160), indica che il trapianto di rene da donatore vivente è lecito, in deroga all’articolo 5 del Codice Civile, nei casi in cui sia l’unica alternativa terapeutica. Tale deroga è concessa ai genitori, ai figli, ai fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge. Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al precedente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti e per donatori estranei.
Il soggetto candidato alla donazione di rene verrà sottoposto a plurimi accertamenti clinici al fine di valutare l’effettiva idoneità alla nefrectomia, con l’intento di escludere che il donatore possa avere alcun nocumento dalla donazione del rene.

DONATORE CADAVERE
Attualmente, secondo la legge italiana, vengono riconosciuti come potenziali donatori tutti i soggetti che vadano incontro a morte accertata con criteri neurologici (Heart-beating donor: donatore a cuore battente) o cardiaci (Non –Heart- beating donor: donatore a cuore fermo).
Per i riceventi adulti di trapianto di rene vengono distinte 2 categorie di donatore cadavere:

• Donatore “standard”
: soggetto di età compresa tra i 18 ed i 70 anni che non presenta, dalla raccolta anamnestica (storia clinica) e dagli esami effettuati, patologie di rilievo

• Donatore “a criteri estesi”
: soggetto o di età superiore a 70 anni o portatore di una delle seguenti condizioni (diabete mellito in trattamento dietetico o ipoglicemizzante orale, ipertensione arteriosa pluritrattata, proteinuria> 1gr/24 ore).

Nel donatore “standard” dopo il prelievo dell’organo ed in assenza di controindicazioni chirurgiche macroscopiche si procederà al trapianto.

Nel caso del donatore “a criteri estesi”, al fine di meglio comprendere l’idoneità dell’organo al trapianto, si procederà con una biopsia dello stesso effettuata su banco operatorio e si provvederà a mettere gli organi prelevati in una macchina di perfusione.
L’integrazione dei dati ottenuti dalla biopsia e dalla macchina di perfusione consentiranno di definire la “qualità” del rene come segue:

• Rene “standard”: i due reni verranno destinati a 2 riceventi diversi
• Rene “marginale”: i due reni verranno trapiantati nello stesso ricevente selezionato da una lista specifica
• Rene “non idoneo”: i due reni non potranno essere trapiantati

Al momento dell’inserimento in lista le chiederemo di firmare un consenso informato scegliendo l’adesione ai diversi programmi.

Aspetti Chirurgici

trapianto di rene L’organo viene trapiantato in una sede anatomica diversa da quella naturale (trapianto eterotopico). Viene posto in fossa iliaca destra o sinistra (l’area laterale bassa dell’addome), attraverso un’incisione addominale laterale.

Per prima cosa vengono isolati i grossi vasi arteriosi e venosi che decorrono nel bacino, posteriormente all’intestino. Su questi vasi si collegano (anastomosi) le arterie e le vene del rene da trapiantare. In tal modo il sangue riprende a circolare regolarmente all’interno del rene.

L’intervento procede quindi con la ricostruzione della via urinaria, mediante tecniche di reimpianto dell’uretere del donatore nella vescica del ricevente, oppure con l’impiego dell’uretere del ricevente se idoneo.

Il Post-Operatorio

Al risveglio il paziente avrà un catetere venoso, centrale (un tubicino inserito in una vena del collo) o periferico (la comune agocannula posizionata su una vena del braccio), necessario per la somministrazione della terapia endovenosa e per l’idratazione mediante flebo.
In sala operatoria saranno posizionati un catetere vescicale, che sarà rimosso il prima possibile e, a discrezione chirurgica, un drenaggio addominale, se indicato.

Per qualche giorno rimarrà collegato ad un monitor cardiaco, che aiuterà il personale medico e infermieristico nel controllo dei parametri vitali.

Il paziente, inizierà quanto prima a mobilizzarsi ed alimentarsi, comunque sempre in base alle indicazioni di medici e infermieri.

A causa di una ritardata ripresa funzionale del rene trapiantato potrebbero essere necessarie alcune sedute dialitiche post-operatorie (20% dei casi).

Complicanze del Trapianto di Rene

Le complicanze più comuni successive al trapianto di rene comprendono:
• infezioni, reazioni di rigetto, emorragie
• trombosi (chiusura di un vaso sanguigno).
• ritardo della ripresa funzionale, che puo’ richiedere qualche seduta dialitica.
• comparsa di diabete.
• cambiamenti psicologici.

Rigetto

Il sistema immunitario del ricevente cerca di rigettare e combattere il nuovo organo, in quanto non lo riconosce come proprio (self). Per questo motivo i pazienti trapiantati iniziano una terapia immunosoppressiva a partire dal giorno dell’intervento chirurgico e continuano ad assumerla per il resto della loro vita.
I pazienti trapiantati devono immediatamente comunicare ai medici la comparsa di segni di rigetto. Se il rigetto è precocemente diagnosticato e trattato, risulta in genere reversibile. Più insidioso e difficile da trattare è invece il rigetto cronico, che compare tardivamente.

I segni del rigetto sono:
• Affaticamento
• Febbre
• Dolore o tensione addominale
• Riduzione della diuresi
• Aumento di creatininemia e azotemia
• Proteinuria
• Ipertensione di nuova insorgenza

L’alterazione dei dati di laboratorio può essere un indice sensibile di un possibile rigetto, ma talvolta solo la biopsia è in grado di diagnosticarlo.
Altri fattori infatti possono determinare un’alterazione dei test di laboratorio.
Per questo motivo solo un medico del Centro Trapianti è in grado di valutare e trattare le reazioni di rigetto.

Complicanze Chirurgiche

I principali problemi che possono verificarsi sono:
• raccolte ematiche o urinarie in sede di trapianto,
• stenosi (restringimento dei vasi sanguigni),
• chiusura parziale o totale dell’uretere,
• trombosi dei vasi arteriosi o venosi.
• fistole

Il paziente che incorre in una di queste complicanze può andare incontro a disturbi ad urinare, vomito, distensione addominale e/o febbre. Esistono esami specifici volti ad evidenziare la presenza di queste complicanze. Inoltre la loro insorgenza è in genere molto precoce (1ª settimana) e raramente tardiva. La maggior parte di esse non pregiudica il trapianto se riconosciute e trattate tempestivamente.
Un’ecografia verrà eseguita già in prima giornata per controllare se c’è ritenzione di liquidi all’interno del rene, se è ben vascolarizzato ed eventuali complicanze chirurgiche.
È importante pertanto che solo un Chirurgo esperto valuti e tratti i segni clinici sopra descritti.

Diabete Mellito post-trapianto

Occasionalmente, un paziente trapiantato di rene può sviluppare il diabete dopo il trapianto.
Questa complicanza è legata all’uso dei farmaci antirigetto, necessari dopo l’impianto del nuovo organo ed è favorita dalla predisposizione del paziente.
Questo tipo di diabete è solitamente, ma non sempre, temporaneo e si risolve quando la terapia viene ridotta.
Per alcuni pazienti è necessario l’utilizzo di farmaci per uso orale o di iniezioni di insulina per correggere l’elevata glicemia.

Ripresa ritardata delle funzionalità

In alcuni casi il rene può non riprendere subito a funzionare. Questa situazione è definita come “DELAYED GRAFT FUNCTION” (DGF), e può avere una durata variabile su cui è difficile per il medico fare pronostici.
Ciò non compromette comunque il buon esito finale del trapianto. Per tutto il periodo in cui il rene non funziona, si attuerà un trattamento dialitico sostitutivo.



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